[별지 제6호 서식] (앞쪽)

논농업 이용된 농지 확인서

쌀소득등보전직접지불금을 등록신청하는 위 농지가 1998.1.1일부터 2000.12.31일까지 논농업(벼, 연근, 미나리, 왕골재배)에 이용된 농지임을 확인합니다.

구분

성명

주민등록번호

날짜

서명

농지소재지○○리(통)장

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농지소재지 거주자

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농지소재지 거주자

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농지소재지 거주자

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○○○시장·군수·구청장 귀하

* 이(통)장과 농지 소재지 거주자 3명의 확인이 필요합니다.

* 위 경작사실 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 「쌀소득 등의 보전에 관한 법률」 제29조제3호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))